Pelvik enfeksiyonlar

Kadın yaşantısı içinde en az dikkat çeken ama belki de kadının beden ve ruh sağlığına en fazla zarar verme olasılığı olan hastalık grubu pelvik enfeksiyonlardır. Hem enfeksiyon anında yarattığı şikayetler hem de şekilleri nedeni ile kadınları zor durumda bırakabilir. Çok ileri vakalarda hayatı tehdit edebilecek tablolar yaratabilir. Sadece A.B.D.'de her yıl 1 milyon kadının PID geçirdiği, ve 100.000 den fazla kadının bu nedenle infertilite problemi yaşadığı tahmin edilmektedir. Ayrıca binlerce dış gebelik vakası da bu nedenle ortaya çıkmaktadır.

Pelvik iltihabi hastalık ya da pelvik enfeksiyon dendiğinde overler, tüpler, uterus ve bunların etrafındaki yumuşak dokulardan kaynaklanan enfeksiyonlar anlaşılır. Eskiden PID'nin sadece cinsel yolla bulaşan hastalıkların özellikle de gonorenin neden olduğu enfeksiyonlar olduğu düşünülürken günümüzde polimikrobik yani birden fazla patojen etkenin bir arada hareket etmesi ile ortaya çıktığı bilinmektedir.

Alt üreme sisteminde (vajina, serviks vb) normalde bulunan ancak hastalık yaratmayan bakterilerin herhangi bir şekilde yukarılara doğru ilerlemesi ile hastalık ortaya çıkarsa buna assendan enfeksiyon ya da aşağıdan çıkan enfeksiyon denir. Mikroorganizmaların pelvik organlara kan yolu ile, lenf sistemi ile ya da komşu organlardan geçerek ulaşmalarına ve enfeksiyon yaratmalarına ise dessendan enfeksiyon ya da yukarıdan inen enfeksiyon denir. Pelvik enfeksiyonların tamamına yakını assendan enfeksiyonlardır. Dessandan enfeksiyon olarak ülkemizde en sık görülen hastalık pelvik tüberkülozdur.

PID en çok cinsel yönden aktif genç kadınları etkiler. En sık tutulan organ tüpler olduğu için hastalığa akut salpenjit (salpingitis) adı da verilir. A.B.D. Hastalık Kontrol dairesinin tahminlerine göre 1970'li yıllarda üreme çağına girmiş olan her 2 kadından birisi 2000 yılına kadar farkında olmadan ya da olarak en az 1 defa akut salpenjit atağı geçirmiş olacaktır.

PID ciddi yan etki potansiyeli taşıyan bir hastalıktır. Tek bir kez PID geçiren kadınlarda infertilite %12 civarında olurken, 3 PID atağı geçirenlerde bu oran %65'e kadar yükselebilmektedir. Yine dış gebelik riski de bu kadınlarda 6-10 kat artmaktadır. Tek bir kez akut salpenjit geçiren ve bu nedenle tedavi edilen hastaların %20'sinde kronik pelvik ağrı ortaya çıkmaktadır. Ayrıca daha önce PID geçirenlerde yeniden PID geçirme olasılığı hiç geçirmeyenlere göre oldukça yükselmektedir.

Pelvik enfeksiyonlar genelde mikst enfeksiyonlardır. Yani aynı anda birden fazla mikroorganizma hastalığa neden olmaktadır. En sık üretilen etken gonore ve klamidyadır. Bunlar dışında A grubu streptokoklar, anaerob bakteriler, nadiren bazı mantar türleri ve tüberküloz da pelvik iltihabi hastalık etkeni olabilir.

Risk Faktörleri

PID en çok sosyoekonomik düzeyi düşük, birden fazla seksüel partneri olan, genel sağlık durumu bozuk, partneri birden fazla partner ile birlikte olan, genç kadınlarda görülür. Ancak cinsel açıdan aktif olan her kadın PID için adaydır. Bir başka risk faktörü de spiral (RİA) kullanımıdır. Vajinadaki mikroorganizmalar spiralin ipi sayesinde yukarılara tırmanabilirler. Bu nedenle PID'den korunma açısından kullanılan spiralin türü de önemli rol oynar. Ucuz ancak uygun olmayan ip bulunduran spiraller tercih edilmemelidir. Ayrıca spiral takılırken vajinadaki mikroorganizmalar yukarılara taşınabilir. Bu nedenle aktif vajinal ya da servikal enfeksiyon varlığında spiral takılmamalıdır.

Belirtiler ve Tanı

PID belirti vermeden sessizce de seyredebilir. Belirtiler olacaksa genelde adet kanamasından hemen sonra başlar. PID dışında pek çok hastalık da benzer şikayetler yaratacağından ayırıcı tanı çok önemlidir. Hatalı şekilde PID tanısı konmuş bir apandisit vakası hayati tehlikeler doğurabilir. Tanıda ananmnez, muayene ve laboratuar bulguları bir arada değerlendirilmelidir. PID tanısı için aşağıdaki 5 yakınma ve bulgunun hepsinin olması gerekir.

	Karın ve/veya kasık ağrısı
	Karında hassasiyet
	Jinekolojik muayene esnasında serviks hareketlerinde hassasiyet
	Jinekolojik muayene esnasında rahimde hassasiyet
	Jinekolojik muayene esnasında adneksiyel alanda hassasiyet

Bu bulgulara ek olarak aşağıdaki bulgulardan en az birin de olması gerekir

	38 derece ya da daha fazla ateş
	Serviks kültüründe gram negatif diplokok bakteriler
	Kan sayımında lökosit sayısının 10.000 ya da üstünde olması
	Periton sıvısında lökosit
	İltihabi pelvik kitle

Ağrı ve hassasiyet hastalarda en sık görülen yakınmadır. Genelde her iki kasıkta ya da yaygın olarak kasıkta bulunur. Adet sancısını taklit eder şekilden apandisiti taklit edecek kadar şiddetliye kadar uzanan bir genişlikte görülebilir. Kramp tarzında gelip geçici değil genelde süreklidir.

Tanı için şart olmamakla beraber hastaların %40'ında 38 derece yada daha yüksek ateş görülür.

Vajinal akıntı, rahim iltihabı ya da PID'ye ek olarak vajinit varsa görülür. PID tanısı için gerekli değildir.

İlerlemiş vakalarda karın zarlarının iritasyonu sonucu bulantı ve kusmalar olabilir.
Apse ortaya çıkarsa muayenede ele gelen pelvik kitle olabilir. Bazen Tubalar ve overleri içine alan büyük yapışıklıklar jinekolojik muayenede kitle olarak algılanabilir.

Pelvik enfeksiyondan şüphelenilen hastadan detaylı bir anamnez alınmalıdır. Burada hastanın son adet tarihi, adet düzeni, kullandığı doğum kontrol yöntemi, cinsel yaşam öyküsü değerlendirilir. Daha önce benzer bir enfeksiyon geçirip geçirmediği sorgulanır.

Anamnezden sonra genel bir sistemik muayene yapılmalıdır. Burada hastanın nabzı ve tansiyonu önemlidir. Ateş ölçümü mutlaka yapılmalıdır. Daha sonra hastanın karın muayenesi yapılır. Burada elde edilecek bulgular hastalığın yayılım derecesi ve şiddeti hakkında değerli bilgiler verir. Muayene dikkatli bir jinekolojik inceleme ile sona erer.

Laboratuar olarak hastadan kan sayımı istenir. Burada kandaki beyaz küre sayısı (lökosit) önemlidir. Ayrıca sedimentasyon ve C-reaktif protein gibi enfeksiyon belirteçlerinin varlığı aranır.

Vajinal akıntı olması halinde vajina kültürü alınır. Akıntı yok ise ve PID düşünülüyor ise rahim ağzından kültür alınması faydalı olabilir ancak şart değildir.

Muayenede ele gelen kitle var ise ultrasonografi yapılabilir ancak PID tanısında ultrasonografinin yeri yoktur. Zaman zaman hastalardan anamnez alırken "daha önce utrasona girdim yumurtalıklarımda iltihap olduğu söylendi" şeklinde ifadeler duymaktayız. Bunun gerçekle ilgisi yoktur. Ultrason ile over ya da tuba iltihabı tanısı konamaz ! Ancak tubalarda abse ya da kitle oluşumu varsa bu saptanabilir.

Olası bir dış gebeliği ekarte etmek için mutlaka gebelik testi yapılmalıdır.

Komplikasyonlar

Pelvik enfeksiyonların en önemli komplikasyonu ileride çocuk sahibi olmada güçlük ya da başka bir deyişle kısırlıktır. Her geçirilen enfeksiyon üreme organlarında hasara ve yapışıklığa neden olabilir. Bu yapışıklıklar tüplerde tıkanıklığa ve tüplerin hareketinde azalmaya neden olarak bu etkiyi yaratır. Aynı nedenlerden dolayı pelvik enfeksiyon geçirenlerde ektopik gebelik riski de 6-10 kat artar. Tuboovarian abse ya da pelvik kitle meydana gelirse, enfeksiyon kana ve vücuda yayılabilir ve hayatı tehdit eden boyutlara ulaşabilir.

Bir kez PID geçirenlerde hastalığın tekrar etme olasılığında normale göre çok yükselir.

Tedavi

Pelvik enfeksiyonlarda tedavi hastanın durumuna ve hastalığın şiddetine göre planlanır. Hafif olgularda ayaktan tedavi verilebilir. Bu amaçla ağızdan alınan ya da enjeksiyon şeklinde verilen antibiyotikler kullanılır.Ayaktan tedavi genelde ateşi fazla yüksek olmayan, karın muayenesinde ciddi karin zarı iltihabı bulguları bulunmayan vakalarda uygulanır.Hastaya antibiyotiklere ilave olarak ağrı kesici ilaçlar da verilebilir. Bu hastalarda yatak istirahatı iyileşmeyi hızlandırır. Tedavi süresince cinsel ilişki yasaklanır.Tedavi en az 7-10 gün sürmelidir.Şiddetli vakalarda ise hastaneye yatarak tedavi ya da bazı durumlarda ameliyat gerekebilir

	Teşhisin kesin olmadığı
	İltihabi kitle saptanan
	Ayaktan tedavinin yetersiz kaldığı (tedavi başlangıcından sonra 48-72 saat içinde bulguların gerilemediği vakalar)

vakalarda hastaneye yatırmak gerekir. Çok nadir olmasına rağmen hastanedeki tedaviye de cevap vermeyen vakalarda, veya kitle saptanıp da tedaviyle kitlenin küçülmediği hallerde cerrahi tedavi düşünülebilir. Özellikle apse varlığında antibiyotik ile akut dönem bastırıldıktan sonra cerrahi olarak apsenin boşaltılması düşünülebilir.

Spiral bulunan hastalarda çıkarılmalıdır. Bazı yazarlar hemen enfeksiyon saptanır saptanmaz çıkarılmasını önerirken bazı yazarlar ise antibiyotik tedavisine başladıktan 48 saat sonra çıkartılmasını önermektedirler.

Tüm tedavi yöntemlerini takiben 1 hafta sonra hastanın kontrole çağırılarak yeniden değerlendirilmesi gereklidir.

Pelvik enfeksiyonların türleri

Pelvik enfeksiyonlar tutulan organa göre isimlendirilir.

Endometrit :

Endometriumun enfeksiyonudur.Düşük, doğum ya da kürtaj sonrası ortaya çıkabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda PID yaparken önce hafif ve geçici bir endometrite neden olabilirler.

Parametrit:

Uterusu yerinde tutan destek bağların enfeksiyonudur. Doğum sonrası enfeksiyonları takiben ortaya çıkar. Şiddetli disparonia (cinsel ilişki esnasında ağrı) görülür. Muayenede parametriumda kısalma, kalınlaşma ve hassasiyet saptanır.

Piyometrit :

Rahim içinde iltihabi sıvı birikmesidir.

Salpenjit:

Tubaların iltihabıdır. Akut veya kronik olabilir. Yeterli tedaviye rağmen 6 hafta içinde durum yinelenirse tekrarlayan salpenjit adı verilir. Kronik salpenjit ise aktif olarak sürekli devam eden hastalığı tanımlar. Karın içerisinde yaygın yapışıklıklar ve sürekli ağrı bulunur.

Turbo overyan abse
Genital tuberküloz